Digitaal
aanvraagformulier voor video capsule endoscopie
Op deze pagina kunt u digitaal
de aanvraag voor een videocapsule endoscopie onderzoek indienen. Om u zo
goed mogelijk van dienst te zijn, wordt u verzocht alle velden zo compleet
mogelijk in te vullen.
Een veilige verwerking van de gegevens wordt gegarandeerd, zie hiervoor ook
de privacyverklaring.
Na het invullen en verzenden van de digitale aanvraag zal een kopie van de
aanvraag naar het door u ingevulde email adres verzonden worden.
Mocht u bezwaar hebben tegen een digitale verwerking van gegevens,
dan is er ook een
PDF document beschikbaar. Dit formulier kunt u uitprinten en per post versturen naar Camerapil bv Madernastraat 47 1323 HG Almere.
De velden die gemarkeerd zijn met een * , dienen ingevuld te worden
|