Digitaal aanvraag
formulier

Op deze pagina kunt u digitaal de aanvraag voor een videocapsule endoscopie onderzoek indienen. Om u zo goed mogelijk van dienst te zijn, wordt u verzocht alle velden zo compleet mogelijk in te vullen.

Een veilige verwerking van de gegevens wordt gegarandeerd, zie hiervoor ook de privacyverklaring.

Na het invullen en verzenden van de digitale aanvraag zal een kopie van de aanvraag naar het door u ingevulde email adres verzonden worden.

Van belang zijn evt: Operaties tractus digestivus, Cardiologische problematiek [antistolling,pacemaker,interne defibrillator, klepafwijkingen], Slik of passagestoornissen
Van belang zijn evt : NSAID [preparaat en frequentie], Antistolling, Ijzerpreparaten, Opiaten, CA antagonisten, psychofarmaca
Push entroscopie en uitslag, Duodeniumbiopten, Coeliakie serologie,Terminaal ileum geintubeerd etc.
Gaarne aantal gastroscopieen en coloscopieen data en uitslagen en onderzoek(en) laatste jaar (svp verslagen naar info@camerapil sturen ovv patientgegevens)
Naam en e-mailadres